Анизокория — это неравенство в диаметре двух зрачков, превышающее 0,3 миллиметра: тогда два зрачка имеют разный размер. Анизокория может быть связана либо с односторонним мидриазом, то есть увеличением размера одного из двух зрачков, либо, наоборот, с миозом, из-за которого один зрачок становится меньше другого.

Причины анизокории очень разнообразны: от легкой этиологии до потенциально очень серьезных патологий, таких как неврологические повреждения. Различные методы позволяют поставить точный диагноз, который необходимо срочно установить, чтобы предотвратить потенциально серьезные последствия, например, инсульт, симптомом которого также является анизокория.

Что такое анизокория

У человека возникает анизокория, когда два его зрачка разного размера: либо из-за одностороннего мидриаза, то есть увеличения размеров одного из двух его зрачков, либо из-за одностороннего миоза, то есть его сужения. Анизокория характеризует разницу диаметров зрачков более 0,3 миллиметра.

Зрачок – это отверстие в центре радужной оболочки, через которое свет попадает в заднюю полость глазного яблока. Радужная оболочка, окрашенная часть глазной луковицы, состоит из клеток, придающих ей цвет (называемых меланоцитами), и мышечных волокон: ее основная функция — регулировать количество света, попадающего в глазную луковицу. глаз через зрачок.

Фактически, зрачок (что означает «маленький человек», потому что именно здесь вы видите себя, когда смотрите человеку в глаза), который, следовательно, является центральным отверстием радужной оболочки, кажется черным, потому что, когда вы смотрите через линзу , появляется задняя часть глаза (сосудистая оболочка и сетчатка), которая сильно пигментирована.

Рефлексы регулируют зрачковую клетку в зависимости от интенсивности света: 

• когда интенсивный свет стимулирует глаз, в игру вступают парасимпатические волокна вегетативной нервной системы. Таким образом, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва стимулируют сокращение циркулярных или кольцевых волокон радужной оболочки (или мышц сфинктера зрачка), вызывая сужение зрачка, то есть уменьшение его диаметра.
• и наоборот, если свет слабый, на этот раз активируются симпатические нейроны вегетативной нервной системы. Они стимулируют лучевые волокна или мышцы-расширители зрачка, вызывая расширение диаметра зрачка.

Любая анизокория требует офтальмологического обследования, часто неврологического или нейрорадиологического. Таким образом, анизокория может быть связана с миозом одного из двух зрачков, вызванным активацией парасимпатической системы, которая генерирует мидриаз сфинктера радужки, или с мидриазом одного из зрачков, вызванным активацией симпатической системы. мышца-расширитель радужной оболочки.

Существует физиологическая анизокория, которой страдает около 20% населения.

Как распознать анизокорию?

Анизокорию визуально можно распознать по тому факту, что два зрачка разного размера. Большинство офтальмологов наблюдают нескольких пациентов с анизокорией в течение обычного дня консультации. Большинство из этих людей не знают об этом, но некоторые приходят специально, чтобы это оценить.

Тесты с использованием освещения позволят диагностировать, какой зрачок является патологическим: так, усиление анизокории при сильном освещении будет указывать на то, что патологический зрачок самый большой (слабое сужение патологического зрачка), и наоборот, увеличение анизокории при слабом освещении будет указывают на то, что патологический зрачок самый маленький (плохое расслабление патологического зрачка).

Факторы риска

Что касается ятрогенных факторов (связанных с наркотиками), медицинский персонал, например медсестры, работающие в больницах, может подвергаться риску развития анизокории фармакологического типа, которая оказывается доброкачественной после воздействия определенных лекарств. продукты, такие как пластыри со скополамином: они могут вызвать анизокорию, которая исчезнет сама по себе в течение нескольких дней.

Кроме того, среди механических факторов у детей существует риск развития анизокории, обусловленной тяжелыми родами, в частности при использовании щипцов.

Этиология анизокории очень разнообразна: это симптом патологий, которые могут варьироваться от доброкачественных причин до неврологических или даже жизненных неотложных состояний.

Физиологическая анизокория

Это явление физиологической анизокории, которое присутствует без какого-либо сопутствующего заболевания, затрагивает от 15 до 30% населения. Он присутствует уже давно, а разница в размерах двух зрачков составляет менее 1 миллиметра.

Только глазная этиология

Чисто глазные причины анизокории легко диагностируются при стандартном осмотре глаз:

• контузия;
• увеит;
• острая глаукома.

Механическая анизокория

Существуют механические причины анизокории, которые затем могут быть связаны с травмой в анамнезе (в том числе хирургической), с внутриглазным воспалением, которое может привести к спайкам между радужной оболочкой и хрусталиком, или даже с врожденными аномалиями. .

Тонкий зрачок Ади

Зрачок Ади или синдром Ади — редкое заболевание, поражающее обычно только один глаз: этот глаз имеет большой зрачок, сильно расширенный, слабореактивный или нереактивный на световое раздражение. Оно чаще наблюдается у молодых женщин, и его происхождение чаще всего неизвестно. Бегнина, он может проявлять или не проявлять зрительные симптомы, такие как иногда дискомфорт при чтении.

Фармакологически расширенные зрачки

Зрачки, расширенные из-за фармакологического вещества, существуют в двух ситуациях: случайное воздействие агента, влияющего на двигательную функцию зрачков, или преднамеренное воздействие.

Некоторые из агентов, которые, как известно, расширяют зрачок:

• пластыри со скополамином;
• ингаляционный ипратопий (лекарство от астмы);
• назальные сосудосуживающие средства;
• гликопирролат (лекарство, замедляющее деятельность желудка и кишечника);
• и травы, такие как трава Джимсона, труба ангела или паслен.

Суженные зрачки наблюдаются во время воздействия при:

• пилокарпин;
• простагландины;
• опиоиды;
• клонидин (антигипертензивный препарат);
• фосфорорганические инсектициды.

Неспособность пилокарпина сузить зрачок является признаком ятрогенного расширения зрачка.

Синдром Хорнера

Синдром Клода-Бернара Горнера – заболевание, сочетающее в себе птоз (опущение верхнего века), миоз и ощущение энофтальма (аномальное опускание глаза в орбиту). Его диагностика имеет важное значение, поскольку он может быть связан с поражением симпатического пути глаза и может быть, среди прочего, признаком:

• опухоли легких или средостения;
• нейробластома (чаще встречается у детей);
• расслоение сонных артерий;
• поражение щитовидной железы;
• тригемино-дизавтоматические головные боли и аутоиммунные ганглионопатии (см. ниже).

Нервный паралич

Паралич глазодвигательного нерва также может быть связан с анизокорией.

Нейроваскулярные патологии 

• Инсульт: это причина, которую необходимо выявить очень быстро, чтобы можно было отреагировать в течение шести часов после инсульта;
• Аневризма артерии (или выпуклость).

Синдром Пурфура-дю-Пти

Синдром Пурфур-дю-Пти, синдром возбуждения симпатической системы, проявляется, в частности, мидриазом и ретракцией века: это редкий синдром, очень часто обусловленный злокачественной опухолью.

Тригемино-дизавтоматическая головная боль

Эти головные боли характеризуются болью в голове и чаще всего выделениями из слизистой оболочки носа и слезоточивостью. Они связаны с миозом зрачка в 16–84% случаев. Их можно охарактеризовать с помощью изображений. В некоторых атипичных случаях для определения лечения и подтверждения диагноза рекомендуется консультация невролога или нейроофтальмолога.

Аутоиммунная ганглионопатия вегетативной системы

Это редкое заболевание проявляется аутоантителами, нацеленными на ганглии вегетативной нервной системы. Могут быть затронуты обе системы, симпатическая и парасимпатическая; Что касается аномалий зрачков, то чаще всего поражаются парасимпатические ганглии. Таким образом, у 40% пациентов наблюдаются аномалии зрачков, включая анизокорию. Эта патология существует в любом возрасте и может проявляться такими симптомами, как энцефалит. Его можно вылечить спонтанно, но повреждение нейронов может остаться, что является частым показанием к иммунотерапии.

Реального риска осложнения анизокории как таковой не существует, риски осложнений связаны с патологиями, связанными с ней. Если анизокория иногда имеет доброкачественную причину, она также может быть симптомом очень серьезных заболеваний, особенно неврологических. Таким образом, это чрезвычайные ситуации, которые необходимо диагностировать как можно быстрее с помощью различных тестов:

• Возможно, потребуется очень быстрое проведение визуализирующих исследований, таких как МРТ головного мозга, особенно при подозрении на инсульт, а иногда и ангиографии головы и шеи (которая показывает признаки кровеносных сосудов).

Все эти тесты должны позволить как можно быстрее сориентироваться в диагнозе, чтобы избежать серьезных осложнений, например, после инсульта, поскольку, если о нем позаботятся в течение шести часов, последствия будут гораздо менее серьезными. Кроме того, чтобы иногда избежать ненужных визуальных исследований, эффективны тесты с использованием глазных капель:

• таким образом, фармакологическую анизокорию, вызванную препаратом, можно отличить от расширения зрачков неврологического происхождения с помощью теста с глазными каплями с 1% пилокарпином: если расширенный зрачок не сужается через тридцать минут, это свидетельствует о фармакологической блокаде зрачка. мышца радужки.
• Тесты с использованием глазных капель также могут помочь в диагностике синдрома Горнера: в случае сомнений следует закапывать в каждый глаз по капле 5 или 10% кокаиновых глазных капель и наблюдать за изменением диаметра зрачков: кокаин вызывает мидриаз глазных яблок. нормальный зрачок, тогда как при синдроме Горнера он практически не оказывает влияния. Глазные капли апраклодин также полезны при подтверждении синдрома Горнера, теперь они предпочтительнее теста на кокаин. Наконец, теперь визуализация позволяет визуализировать весь симпатический путь для диагностики синдрома Горнера: сегодня это важный тест.

Оценка одностороннего мидриаза или миоза может представлять собой трудную диагностическую задачу и считается неотложной неврологической ситуацией. На основании анамнеза пациента, его физической аускультации и различных исследований можно установить диагноз и направить на соответствующее лечение.

В эпоху современной медицины при инсульте тканевой активатор плазминогена является методом лечения, позволившим добиться больших успехов в лечении. Введение должно быть ранним – в течение 3–4,5 часов после появления симптомов. Здесь необходимо подчеркнуть важность диагноза: поскольку введение этого тканевого активатора плазминогена будет иметь у неподходящих пациентов последствия, которые могут быть катастрофическими, например, повышенный риск кровотечения.

Фактически, лечение будет очень специфичным для каждого типа патологии, проявляющегося симптомом анизокории. Во всех случаях в случае анизокории необходимо обратиться к врачу, а затем к специалистам, таким как неврологи и нейроофтальмологи или офтальмологи, которые могут назначить специальную помощь при каждом заболевании. Следует иметь в виду, что это симптом, который необходимо срочно лечить, поскольку, хотя он может характеризовать доброкачественные заболевания, он также может быть связан с опасными для жизни чрезвычайными ситуациями.