Гипонатриемия возникает, когда в организме содержится слишком мало натрия по сравнению с количеством содержащейся в нем жидкости. Общие причины включают использование диуретиков, диарею, сердечную недостаточность и SIADH. Клинические проявления в первую очередь неврологические, возникающие вследствие осмотического переноса воды в клетки головного мозга, особенно при острой гипонатриемии, и включают головную боль, спутанность сознания и ступор. Могут возникнуть судороги и кома. Тактика лечения зависит от симптомов и клинических признаков, в частности от оценки внеклеточного объема и основных патологий. Лечение основано на уменьшении потребления жидкости, увеличении оттока жидкости, восполнении дефицита натрия и лечении основного заболевания.

Гипонатриемия — электролитное нарушение, характеризующееся избытком воды в организме по отношению к общему количеству натрия в организме. О гипонатриемии говорят, когда уровень натрия ниже 136 ммоль/л. Большинство гипонатриемий превышают 125 ммоль/л и протекают бессимптомно. Только тяжелая гипонатриемия, то есть менее 125 ммоль/л, или симптоматическая, представляет собой неотложную диагностическую и терапевтическую помощь.

Частота гипонатриемии составляет:

• около 1,5 случаев на 100 больных в сутки в стационаре;
• от 10 до 25% в гериатрической службе;
• от 4 до 5% у пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи, но эта частота может возрасти до 30% у пациентов с циррозом печени;
• почти 4% у пациентов с опухолями или гипотиреозом;
• в 6 раз выше у пожилых пациентов, получающих лечение антидепрессантами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
• более 50% у госпитализированных больных СПИДом.
  

Гипонатриемия может возникнуть в результате:

• потеря натрия превышает потерю воды, с уменьшением объема жидкости в организме (или внеклеточного объема);
• задержка воды с потерей натрия, сопровождающаяся сохранением внеклеточного объема;
• задержка воды превышает задержку натрия, что приводит к увеличению внеклеточного объема.

Во всех случаях натрий разбавляют. Длительная рвота или сильная диарея могут привести к потере натрия. Когда потери жидкости компенсируются только водой, натрий разбавляется.

Потеря воды и натрия чаще всего имеет почечное происхождение, когда реабсорбционная способность почечных канальцев снижается после применения тиазидных диуретиков. Эти препараты увеличивают выведение натрия, что увеличивает выведение воды. Они, как правило, хорошо переносятся, но могут вызвать гипонатриемию у людей, склонных к низкому уровню натрия, особенно у пожилых людей. Пищеварительные или кожные поражения встречаются реже.

Задержка жидкости является результатом неадекватного увеличения секреции антидиуретического гормона (АДГ), также называемого вазопрессином. В этом случае говорят о SIADH или синдроме неадекватной секреции АДГ. Вазопрессин помогает регулировать количество воды, присутствующей в организме, контролируя количество воды, выделяемой почками. Избыточное выделение вазопрессина приводит к снижению выведения воды почками, что приводит к большей задержке воды в организме и разжижению натрия. Секрецию вазопрессина гипофизом могут стимулировать:

• боль ;
• стресс ;
• физическая активность ;
• гипогликемия;
• определенные заболевания сердца, щитовидной железы, почек или надпочечников. 

СНСАДГ может быть следствием приема лекарств или веществ, которые стимулируют секрецию вазопрессина или стимулируют его действие в почках, таких как:

• хлорпропамид: препарат, снижающий уровень сахара в крови;
• карбамазепин: противосудорожное средство;
• винкристин: препарат, используемый в химиотерапии;
• клофибрат: препарат, снижающий уровень холестерина;
• нейролептики и антидепрессанты;
• аспирин, ибупрофен;
• экстази (3,4-метилендиоксиметамфетамин [МДМА]);
• вазопрессин (синтетический антидиуретический гормон) и окситоцин, используемые для стимуляции родов во время родов.

SIADH также может быть результатом чрезмерного потребления жидкости, превышающей возможности почечной регуляции, или в случаях:

• потомание;
• полидипсия;
• Болезнь Эддисона;
• гипотиреоз. 

Наконец, это может быть результатом уменьшения объема циркулирующей крови из-за:

• сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• нефротический синдром.

Задержка натрия является следствием увеличения секреции альдостерона после уменьшения объема циркулирующей крови.

У большинства пациентов с натриемией, то есть с концентрацией натрия более 125 ммоль/л, симптомы отсутствуют. При уровне 125–130 ммоль/л симптомы в основном желудочно-кишечные: тошнота и рвота.

Мозг особенно чувствителен к изменению уровня натрия в крови. Также при значениях ниже 120 ммоль/л появляются такие нервно-психические симптомы, как:

• головные боли;
• вялость;
• растерянное состояние;
• ступор;
• мышечные сокращения и судороги;
• Эпилептические припадки;
• кома.

Они являются следствием отека мозга, вызывающего дисфункцию, начало которого зависит от выраженности и скорости наступления гипонатриемии.

Симптомы, вероятно, будут более серьезными у пожилых людей с хроническими заболеваниями.

Гипонатриемия может быть опасной для жизни. По степени, длительности и симптомам гипонатриемии определяют, насколько быстро потребуется коррекция сыворотки крови. Симптоматическая гипонатриемия во всех случаях требует госпитализации.

При отсутствии симптомов гипонатриемия обычно носит хронический характер, и немедленная коррекция не всегда необходима. Однако госпитализация рекомендуется, если уровень натрия в сыворотке крови менее 125 ммоль/л. При бессимптомной гипонатриемии или уровне выше 125 ммоль/л лечение может оставаться амбулаторным. Затем врач оценивает, необходимо ли корректировать гипонатриемию, и следит за тем, чтобы она не ухудшалась. Устранения причины гипонатриемии обычно достаточно для ее нормализации. Действительно, чаще всего бывает достаточно прекращения приема препарата, вызывающего заболевание, улучшения лечения сердечной недостаточности или цирроза печени или даже лечения гипотиреоза.

Когда показана коррекция гипонатриемии, это зависит от внеклеточного объема. Если он:

• в норме: рекомендуется ограничение потребления воды до уровня менее одного литра в день, особенно в случае СНСАДГ, и проводится лечение, направленное против причины (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, прием диуретиков);
• повышенное: диуретики или антагонисты вазопрессина, такие как десмопрессин, связанные с ограничением потребления воды, составляют тогда основное лечение, особенно в случаях сердечной недостаточности или цирроза печени;
• снижается вследствие пищеварительных или почечных потерь: показано увеличение потребления натрия, связанное с регидратацией. 

Некоторым людям, особенно людям с SIADH, требуется длительное лечение гипонатриемии. Одного ограничения жидкости часто недостаточно для предотвращения рецидива гипонатриемии. Таблетки хлорида натрия можно применять людям с хронической гипонатриемией легкой и средней степени тяжести. 

Тяжелая гипонатриемия требует неотложной помощи. Лечение заключается в постепенном повышении уровня натрия в крови с помощью внутривенного введения жидкостей и иногда диуретиков. Иногда необходимы селективные ингибиторы рецепторов вазопрессина, такие как кониваптан или толваптан.