Содержание:
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) – заболевание, остающееся одним из наименее изученных среди других патологий интерстиция легких. При этом виде альвеолита возникает воспаление легочного интерстиция с его фиброзом. Страдают, в том числе, дыхательные пути, паренхима легких. Это отрицательно влияет на состояние органов дыхания, приводит к их рестриктивным изменениям, нарушению газообмена и дыхательной недостаточности, что приводит к смерти.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит также называют идиопатическим фиброзом легких. Эту терминологию используют преимущественно английские специалисты (идиопатический фиброз легких), а также немецкие пульмонологи (идиопа-тишный фиброз легких). В Великобритании ИФА называют «криптогенным фиброзирующим альвеолитом» (cryptogenic фиброзирующий альвеолит).
Термины «криптогенный» и «идиопатический» имеют некоторые различия, но сейчас используются как синонимы. Оба эти слова означают, что причина заболевания остается неясной.
Эпидемиология и факторы риска
Статистическая информация, отражающая распространенность заболевания, весьма противоречива. Предполагается, что такие расхождения обусловлены включением больных не только с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, но и с другими идиопатическими интерстициальными пневмониями (ИИП).
Из 100 000 мужчин патология встречается у 20 100 человек, а у 000 13 женщин. В год на каждые 100 000 мужчин заболевает XNUMX XNUMX человек, на каждую XNUMX женщин – XNUMX XNUMX человек.
Хотя причины идиопатического альвеолита на данный момент неизвестны, ученые не прекращают попыток выяснить истинную природу происхождения заболевания. Существует предположение, что патология имеет генетическую основу, когда у человека имеется наследственная предрасположенность к образованию фиброзных тканей в легких. Это происходит в ответ на любое повреждение клеток дыхательной системы. Ученые подтверждают эту гипотезу семейным анамнезом, когда это заболевание прослеживается у кровных родственников. В пользу генетической основы заболевания говорит и тот факт, что фиброз легких часто проявляется у больных с наследственными патологиями, например, при болезни Гоше.
Структурные изменения в легких
Основными особенностями морфологической картины идиопатического фиброзирующего альвеолита являются:
Наличие плотного фиброза легочной паренхимы.
Морфологические изменения распространяются по пятнисто-гетерогенному типу. Такие кровянистые выделения обусловлены тем, что в легких чередуются участки здоровых и поврежденных тканей. Изменения могут быть фиброзными, кистозными и в виде интерстициального воспаления.
Верхняя часть ацинуса включается на ранних стадиях воспалительного процесса.
В целом гистология легочной ткани при идиопатическом фиброзирующем альвеолите напоминает картину, аналогичную таковой при интерстициальной пневмонии.
Симптомы идиопатического фиброзирующего альвеолита
Чаще всего фиброзирующий идиопатический альвеолит диагностируют у пациентов старше 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Примерное соотношение 1,7:1.
Больные отмечают одышку, которая постоянно усиливается. Больной не может сделать глубокий вдох (инспираторная одышка), его преследует сухой кашель без отделения мокроты. Одышка возникает у всех пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.
Чем сильнее одышка, тем тяжелее течение заболевания. Появившись однажды, оно уже не проходит, а только прогрессирует. При этом его возникновение не зависит от времени суток, от температуры окружающей среды и других факторов. Фазы вдоха у больных укорачиваются, как и фазы выдоха. Поэтому дыхание таких больных учащенное. У каждого из них синдром гипервентиляции.
Если человек хочет глубоко вздохнуть, то это приводит к кашлю. Однако не у всех больных появляется кашель, поэтому он не представляет диагностического интереса. В то время как у людей с хронической обструктивной болезнью легких, которую часто путают с ИФА, кашель будет присутствовать всегда. По мере прогрессирования заболевания одышка приводит к тому, что человек становится инвалидом. Он теряет способность произносить длинную фразу, не может ходить и самостоятельно заботиться о себе.
Манифест патологии малозаметен. Некоторые больные отмечают, что у них начал развиваться фиброзирующий альвеолит по типу ОРВИ. Поэтому некоторые ученые предполагают, что заболевание может иметь вирусную природу. Поскольку патология развивается медленно, у человека есть время адаптироваться к своей одышке. Незаметно для себя люди снижают свою активность и переходят к более пассивной жизни.
Продуктивный кашель, то есть кашель, сопровождающийся выделением мокроты, развивается не более чем у 20% больных. Слизь может содержать гной, особенно у пациентов, страдающих тяжелым идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Этот признак опасен, так как указывает на присоединение бактериальной инфекции.
Для этого заболевания не характерно повышение температуры тела и появление крови в мокроте. При прослушивании легких врач выслушивает крепитацию, возникающую в конце вдоха. При появлении крови в мокроте больного следует направить на обследование на рак легких. Это заболевание у больных с помощью ИФА диагностируют в 4-12 раз чаще, чем у здоровых людей, даже курящих.
Другие симптомы ИФА включают в себя:
Боли в суставах.
Боль в мышцах.
Деформации ногтевых фаланг, которые начинают напоминать голени. Этот симптом встречается у 70% больных.
Крепитации в конце вдоха становятся более интенсивными, а в начале более мягкими. Эксперты сравнивают финальную крепитацию с треском целлофана или звуком, который издается при расстегивании молнии.
Если на ранней стадии развития заболевания крепитации выслушиваются преимущественно в задне-прикорневых отделах, то по мере прогрессирования скрипы будут выслушиваться по всей поверхности легких. Не в конце вдоха, а на всей его длине. Когда заболевание только начало развиваться, крепитация может отсутствовать при наклоне туловища вперед.
Сухие хрипы выслушиваются не более чем у 10% больных. Наиболее распространенной причиной является бронхит. Дальнейшее развитие заболевания приводит к появлению симптомов дыхательной недостаточности, развитию легочного сердца. Цвет кожи приобретает пепельно-цианотичный цвет, усиливается 2-й тон над легочной артерией, учащается сердцебиение, набухают шейные вены, отекают конечности. Конечная стадия заболевания приводит к выраженному похуданию человека, вплоть до развития кахексии.
Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита
Методы диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита на данный момент пересмотрены. Хотя такой метод исследования, как открытая биопсия легкого, дает наиболее достоверный результат и считается «золотым стандартом» диагностики, он не всегда практикуется.
Это связано с существенными недостатками открытой биопсии легкого, среди которых: процедура инвазивна, дорогостояща, после ее проведения лечение необходимо будет отложить до выздоровления пациента. Кроме того, невозможно будет провести биопсию несколько раз. Определенной части больных выполнить его совершенно невозможно, так как состояние здоровья человека не позволяет этого.
Основными диагностическими критериями, разработанными для выявления идиопатического фиброзирующего альвеолита, являются:
Другие патологии интерстиция легких исключаются. Имеется в виду заболевания, которые могут быть спровоцированы приемом лекарственных препаратов, вдыханием вредных веществ, системным поражением соединительной ткани.
Снижается функция внешнего дыхания, нарушается газообмен в легких.
При КТ выявляют двусторонние сетчатые изменения в легких, в их базальных отделах.
Другие заболевания не подтверждаются после трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа.
Дополнительные диагностические критерии включают в себя:
Больной старше 50 лет.
Одышка возникает незаметно для больного, усиливается при физической нагрузке.
Заболевание имеет длительное течение (от 3 мес и более).
Крепитация выслушивается в базальных отделах легких.
Чтобы врач смог поставить диагноз, необходимо найти подтверждение 4 основных критериев и 3 дополнительных. Оценка клинических критериев позволяет определить ИФА с высокой степенью вероятности, до 97% (данные Raghu et al.), однако чувствительность самих критериев равна 62%. Поэтому примерно трети пациентов все же необходимо выполнить биопсию легких.
Высокоточная компьютерная томография повышает качество исследования легких и облегчает ИФА-диагностику, а также других подобных патологий. Его исследовательская ценность равна 90%. Многие специалисты настаивают на полном отказе от биопсии при условии, что высокоточная томография выявит изменения, характерные для идиопатического альвеолита. В данном случае речь идет о «сотовом» легком (когда площадь поражения составляет 25%), а также гистологическом подтверждении наличия фиброза.
Лабораторная диагностика не имеет глобального значения с точки зрения выявления патологии.
Основные характеристики полученных анализов:
Умеренное повышение СОЭ (диагностируется у 90% больных). Если СОЭ значительно увеличивается, то это может указывать на раковую опухоль или острую инфекцию.
Повышение криоглобулинов и иммуноглобулинов (у 30-40% больных).
Увеличение антинуклеарного и ревматоидного факторов, но без выявления системной патологии (у 20-30% больных).
Повышение уровня общей лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, что обусловлено повышением активности альвеолярных макрофагов и альвеоцитов 2 типа.
Увеличение гематокрита и эритроцитов.
Повышение уровня лейкоцитов. Этот показатель может быть признаком инфекции или признаком приема глюкокортикостероидов.
Поскольку фиброзирующий альвеолит приводит к нарушениям функционирования легких, важно оценить их объем, то есть жизненную емкость, общую емкость, остаточный объем и функциональную остаточную емкость. При выполнении теста коэффициент Тиффно будет в пределах нормы или даже увеличится. Анализ кривой давление-объем покажет ее сдвиг вправо и вниз. Это свидетельствует об уменьшении растяжимости легких и уменьшении их объема.
Описываемый тест обладает высокой чувствительностью, поэтому его можно использовать для ранней диагностики патологии, когда другие исследования еще не выявляют никаких изменений. Например, анализ газов крови, проведенный в состоянии покоя, не выявит никаких отклонений. Снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови наблюдается только при физической нагрузке.
В дальнейшем гипоксемия будет присутствовать даже в состоянии покоя и сопровождаться гипокапнией. Гиперкапния развивается только на конечной стадии заболевания.
При проведении рентгенографии чаще всего можно визуализировать изменения ретикулярного или ретикулонодулярного типа. Они будут обнаружены в обоих легких, в их нижней части.
Ретикулярная ткань при фиброзирующем альвеолите становится шероховатой, в ней образуются тяжи, кистозные просветления диаметром 0,5-2 см. Они формируют картину «сотовых легких». Когда заболевание достигает терминальной стадии, можно визуализировать отклонение трахеи вправо и трахеомегалию. При этом специалисты должны учитывать, что у 16% пациентов рентгенологическая картина может оставаться в пределах нормы.
Если у больного в патологический процесс вовлекается плевра, развивается внутригрудная аденопатия и становится заметным утолщение паренхимы, то это может свидетельствовать об осложнении ИФА раковой опухолью или другим заболеванием легких. Если у больного одновременно развиваются альвеолит и эмфизема, то объем легких может оставаться в пределах нормы или даже увеличиваться. Другим диагностическим признаком сочетания этих двух заболеваний является ослабление сосудистого рисунка в верхнем отделе легких.
Во время компьютерной томографии высокого разрешения врачи обнаруживают следующие признаки:
Неправильные линейные тени.
Кистозное сознание.
Очаги пониженной прозрачности легочных полей по типу «матового стекла». Площадь поражения легких составляет 30%, но не более.
Утолщение стенок бронхов и их неравномерность.
Дезорганизация паренхимы легких, тракционные бронхоэктазы. Наиболее поражаются базальные и субплевральные отделы легких.
Если данные КТ оценит специалист, то диагноз будет верным на 90%.
Данное исследование позволяет отличить идиопатический фиброзирующий альвеолит от других заболеваний, имеющих сходную картину, в том числе:
Хронический гиперчувствительный пневмонит. При этом заболевании у больного нет «клеточных» изменений в легких, заметны центрилобулярные узелки, а само воспаление концентрируется в верхних и средних отделах легких.
Асбестоз. В этом случае у больного развиваются плевральные бляшки и паренхиматозные тяжи фиброза.
Десквамативная интерстициальная пневмония. Будут продлены отключения электроэнергии по типу «матовое стекло».
По данным компьютерной томографии можно сделать прогноз для пациента. Лучше будет пациентам с синдромом матового стекла, хуже — пациентам с ретикулярными изменениями. Промежуточный прогноз указывается для пациентов со смешанными симптомами.
Это связано с тем, что пациенты с синдромом «матового стекла» лучше реагируют на терапию глюкокортикостероидами, что отражается характерными признаками при КТВР. Сейчас при составлении прогноза врачи больше ориентируются на данные компьютерной томографии, чем на другие методы (бронхиальный и альвеолярный лаваж, легочные исследования, биопсию легких). Именно компьютерная томография позволяет оценить степень вовлечения паренхимы легких в патологический процесс. В то время как биопсия дает возможность исследовать только определенную часть тела.
Бронхоальвеолярный лаваж не следует исключать из диагностической практики, так как он позволяет определить прогноз патологии, ее течение и наличие воспаления. В лаваже с ИФА обнаруживают повышенное количество эозинофилов и нейтрофилов. В то же время этот симптом характерен и для других заболеваний легочной ткани, поэтому его значение не следует переоценивать.
Высокий уровень эозинофилов в лаваже ухудшает прогноз идиопатического фиброзирующего альвеолита. Дело в том, что такие пациенты чаще всего плохо реагируют на лечение кортикостероидными препаратами. Их применение позволяет снизить уровень нейтрофилов, но количество эозинофилов остается прежним.
Если в лаважной жидкости обнаруживаются высокие концентрации лимфоцитов, это может указывать на благоприятный прогноз. Так как их увеличение часто происходит при адекватной реакции организма на лечение кортикостероидами.
Трансбронхиальная биопсия позволяет получить лишь небольшой участок ткани (не более 5 мм). Следовательно, информативность исследования снижается. Поскольку этот метод относительно безопасен для пациента, его практикуют на ранних стадиях заболевания. Биопсия позволяет исключить такие патологии, как саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, раковые опухоли, инфекции, эозинофильную пневмонию, гистоцитоз и альвеолярный протеиноз.
Как уже говорилось, биопсия открытого типа считается классическим методом ИФА-диагностики, она позволяет поставить точный диагноз, но с помощью этого метода невозможно спрогнозировать развитие патологии и ее реакцию на дальнейшее лечение. Открытую биопсию можно заменить торакоскопической биопсией.
Данное исследование предполагает взятие аналогичного количества ткани, однако продолжительность дренирования плевральной полости не столь длительна. Это сокращает время пребывания пациента в больнице. Осложнения от торакоскопической процедуры встречаются реже. Как показывают исследования, открытую биопсию не целесообразно назначать всем без исключения пациентам. Реально в нем нуждаются лишь 11-12% больных, но не более.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра ИФА определен как «J 84.9 — Интерстициальная болезнь легких неуточненная».
Диагноз можно сформулировать следующим образом:
ИФА, ранняя стадия, дыхательная недостаточность 1 степени.
ИФА на стадии «клеточного легкого», дыхательная недостаточность 3 степени, хроническое легочное сердце.
Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита
Эффективные методы лечения ИФА пока не разработаны. Более того, трудно дать заключение об эффективности результатов терапии, поскольку данные о естественном течении заболевания минимальны.
Лечение основано на применении препаратов, уменьшающих воспалительную реакцию. Используются кортикостероиды и цитостатики, которые влияют на иммунную систему человека и помогают уменьшить воспаление. Такая терапия объясняется предположением, что идиопатический фиброзирующий альвеолит развивается на фоне хронического воспаления, влекущего за собой фиброз. Если эту реакцию подавить, то можно предотвратить образование фиброзных изменений.
Возможны три направления терапии:
Лечение только глюкокортикостероидами.
Лечение глюкокортикостероидами с азатиоприном.
Лечение глюкокортикостероидами с циклофосфамидом.
Международный консенсус, достигнутый в 2000 г., рекомендует использовать в лечении две последние схемы, хотя аргументов в пользу их эффективности по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами нет.
Многие врачи сегодня назначают глюкокортикостероиды для перорального приема. Пока добиться положительных результатов удается лишь у 15-20% больных. Лица моложе 50 лет, преимущественно женщины, лучше реагируют на такую терапию, если у них повышены значения лимфоцитов в лаваже из бронхов и альвеол, а также диагностированы изменения типа «матового стекла».
Лечение должно продолжаться не менее шести месяцев. Чтобы оценить его эффективность, обратите внимание на симптомы заболевания, результаты рентгенографии и других методик. Во время лечения необходимо следить за самочувствием пациента, поскольку такая терапия связана с высоким риском осложнений.
Есть некоторые эксперты, которые выступают против использования цитостатиков при лечении ИФА. Они обосновывают это тем, что вероятность осложнений при такой терапии чрезвычайно высока. Это особенно актуально в случае применения Циклофосфамида. Наиболее частым побочным эффектом является панцитопения. Если тромбоциты падают ниже 100 000/мл или уровень лимфоцитов падает ниже XNUMX XNUMX/мл, то дозировку препаратов уменьшают.
Помимо лейкопении, лечение циклофосфамидом связано с развитием таких побочных эффектов, как:
Рак мочевого пузыря.
Геморрагический цистит.
Стоматит.
Расстройство стула.
Высокая восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям.
Если пациенту все же были назначены цитостатики, то ему придется каждую неделю сдавать кровь на общий анализ (в течение первых 30 дней от начала лечения). Затем кровь сдают 1-2 раза через 14-28 дней. Если терапия проводится с использованием Циклофосфана, то больной должен каждую неделю сдавать мочу на анализ. Важно оценить ее состояние и контролировать появление крови в моче. Такой контроль при домашнем лечении бывает сложно осуществить, поэтому такая схема терапии применяется не всегда.
Ученые надеются, что применение интерферонов поможет справиться с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Они препятствуют прорастанию фибробластов и матриксного белка в клетках легочной ткани.
Радикальным способом лечения патологии является трансплантация легких. Выживаемость больных в течение 3 лет после операции составляет 60%. Однако многие пациенты с ИФА — пожилые люди, поэтому не переносят такого вмешательства.
Лечение осложнений
Если у пациента развивается респираторная инфекция, то ему назначают антибиотики и антимикотики. Врачи настаивают на вакцинации таких пациентов от гриппа и пневмококковой инфекции. Терапия легочной гипертензии и декомпенсации хронического легочного сердца проводится по соответствующим протоколам.
Если у больного проявляется гипоксемия, то ему показана кислородная терапия. Это позволяет уменьшить одышку и повысить толерантность пациента к физической нагрузке.
Прогноз
Прогноз у пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 2,9 года.
Прогноз несколько лучше у больных женщин, у молодых пациентов, но только при условии, что заболевание длится не более года. Также улучшается прогноз положительного ответа организма на лечение глюкокортикостероидами.
Чаще всего больные умирают от дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Эти осложнения развиваются вследствие прогрессирования ИФА. Это также может привести к летальному исходу из-за рака легких.