Микроангиопатия, определяемая как поражение мелких кровеносных сосудов, наблюдается при различных патологиях. Оно может вызывать страдания в различных органах с очень разными последствиями в зависимости от того, связано ли оно с диабетом (диабетическая микроангиопатия) или с синдромом тромботической микроангиопатии. Органные нарушения (слепота, почечная недостаточность, полиорганное поражение и др.) наблюдаются в наиболее тяжелых случаях и при несвоевременном или неэффективном лечении.

Определение

Микроангиопатия определяется как повреждение мелких кровеносных сосудов, в частности артериол и артериолярных капилляров, питающих органы. Это может произойти при разных условиях:

• Диабетическая микроангиопатия является осложнением сахарного диабета 1 или 2 типа. Поражение сосудов обычно локализуется в глазу (ретинопатия), почке (нефропатия) или нерве (нейропатия). Таким образом, это может привести к повреждению зрения вплоть до слепоты, почечной недостаточности или даже повреждению нервов.
• Тромботическая микроангиопатия — компонент группы заболеваний, при которых мелкие сосуды закупориваются тромбами (образованием агрегатов тромбоцитов). Оно проявляется в различных синдромах, связанных с отклонениями в крови (низкий уровень тромбоцитов и эритроцитов) и недостаточностью одного или нескольких органов, таких как почки, мозг, кишечник или сердце. Наиболее классическими формами являются тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, или синдром Мошовица, и гемолитико-уремический синдром. 

Причины

Диабетическая микроангиопатия

Диабетическая микроангиопатия возникает в результате хронической гипергликемии, вызывающей повреждение сосудов. Эти поражения возникают поздно, причем диагноз часто ставится через 10–20 лет после прогрессирования заболевания. Они тем более ранние, когда уровень сахара в крови плохо контролируется лекарствами (слишком высокий гликированный гемоглобин, или HbA1c).

При диабетической ретинопатии избыток глюкозы сначала приводит к локализованной микроокклюзии сосудов. Затем возникают небольшие расширения сосудов выше по течению (микроаневризмы), что приводит к небольшим кровоизлияниям (точечные кровоизлияния в сетчатку). Это повреждение кровеносных сосудов приводит к появлению плохо орошаемых участков сетчатки, называемых ишемическими областями. На следующем этапе на поверхности сетчатки анархически пролиферируют новые аномальные сосуды (неососуды). В тяжелых формах эта пролиферативная ретинопатия приводит к слепоте.

При диабетической нефропатии микроангиопатия вызывает поражение сосудов, снабжающих клубочки почек — структур, отвечающих за фильтрацию крови. Ослабленные стенки сосудов и плохая ирригация в конечном итоге ухудшают функцию почек.

При диабетической нейропатии повреждение нервов возникает в результате микроангиопатии в сочетании с прямым повреждением нервных волокон из-за избытка сахара. Они могут поражать периферические нервы, которые контролируют мышцы и передают ощущения, или нервы вегетативной нервной системы, которые контролируют функционирование внутренних органов.

Микроангиопатия тромботическая

Термином тромботическая микроангиопатия обозначают заболевания с весьма разными механизмами, несмотря на общие черты, причины которых не всегда известны.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) чаще всего имеет аутоиммунное происхождение. Организм вырабатывает антитела, которые блокируют функцию фермента ADAMTS13, который обычно предотвращает агрегацию тромбоцитов в крови. 

В более редких случаях наблюдается постоянный дефицит ADAMTS13, связанный с наследственными мутациями.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) в подавляющем большинстве случаев возникает в результате инфекции. Различные предполагаемые бактериальные штаммы выделяют токсин, называемый шигатоксином, который поражает сосуды. Но существуют и наследственные ГУС, связанные с раком, ВИЧ-инфекцией, трансплантацией костного мозга или приемом определенных лекарств, в частности противораковых.

диагностический

Диагностика микроангиопатии в первую очередь основывается на клиническом обследовании. Врач может провести различные обследования в зависимости от контекста возникновения и симптомов, например:

• глазное дно или ангиография для выявления и мониторинга диабетической ретинопатии,
• определение микроальбумина в моче; тестирование на креатинин в крови или моче для контроля функции почек,
• анализ крови для проверки низкого уровня тромбоцитов и эритроцитов в крови,
• поиск инфекций,
• визуализация (МРТ) при повреждении головного мозга

Заинтересованные люди

Диабетические микроангиопатии встречаются относительно часто. От 30 до 40% диабетиков страдают ретинопатией на разных стадиях, или около миллиона человек во Франции. Это основная причина слепоты в возрасте до 50 лет в промышленно развитых странах. Диабет также является основной причиной терминальной стадии почечной недостаточности в Европе (от 12 до 30%), и все большее число диабетиков 2 типа нуждаются в диализном лечении.

Гораздо реже встречаются тромботические микроангиопатии:

• Частота ППТ оценивается в 5–10 новых случаев на миллион жителей в год с преобладанием женщин (3 женщины страдают от 2 мужчин). Наследственный ПТТ, наблюдающийся у детей и новорожденных, представляет собой очень редкую форму тромботической микроангиопатии, во Франции выявлено всего несколько десятков случаев.
• Частота ШУ того же порядка, что и ППТ. Дети являются основными мишенями вызывающих их инфекций во Франции, ГУС у взрослых чаще возникает в результате инфекций, заразившихся во время путешествий (в частности, возбудителя дизентерии).

Факторы риска

Риск диабетической микроангиопатии может быть увеличен генетическими факторами. Отягощающими факторами могут быть артериальная гипертензия и, в более общем плане, факторы сердечно-сосудистого риска (избыточная масса тела, повышение уровня липидов в крови, курение).

PPT может способствовать беременности.

Диабетическая микроангиопатия

Симптомы диабетической микроангиопатии проявляются незаметно. Эволюция молчит до появления осложнений:

• нарушения зрения, связанные с ретинопатией,
• усталость, проблемы с мочеиспусканием, высокое кровяное давление, потеря веса, нарушения сна, судороги, зуд и т. д. при почечной недостаточности,
• боль, онемение, слабость, ощущения жжения или покалывания при периферических невропатиях; диабетическая стопа: инфекция, изъязвление или разрушение глубоких тканей стопы с высоким риском ампутации; сексуальные проблемы, расстройства пищеварения, мочеиспускания или сердца, когда невропатия поражает вегетативную нервную систему…

Микроангиопатия тромботическая

Симптомы разнообразны и чаще всего начинаются.

Падение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) при ЧТВ вызывает кровотечение, которое выражается появлением красных пятен (пурпуры) на коже.

Анемия, связанная с низким количеством эритроцитов, может проявляться в виде сильной усталости и одышки.

Боль в органах варьируется в широких пределах, но часто бывает значительной. В тяжелых случаях сразу же могут наблюдаться падение зрения, нарушения в конечностях, неврологические (спутанность сознания, кома и т. д.), сердечные или пищеварительные расстройства и т. д. Поражение почек обычно умеренное при ПТТ, но может быть тяжелым при ГУС. Бактерии, ответственные за ГУС, также являются причиной иногда кровавой диареи.

Лечение диабетической микроангиопатии

Медицинское лечение диабета

Медикаментозное лечение сахарного диабета позволяет отсрочить возникновение микроангиопатии и ограничить последствия поражения сосудов. Оно основано на гигиенических и диетических мероприятиях (соответствующая диета, физическая активность, снижение массы тела, отказ от табакокурения и т. д.), на контроле уровня сахара в крови и на назначении соответствующего медикаментозного лечения (противодиабетические препараты или инсулин).

Лечение диабетических ретинопатий

Офтальмолог может предложить лазерную фотокоагуляцию, направленную на ранние поражения сетчатки, чтобы предотвратить их прогрессирование.

На более поздней стадии следует рассмотреть возможность панретинальной фотокоагуляции (PPR). Затем лазерное лечение затрагивает всю сетчатку, за исключением макулы, отвечающей за центральное зрение.

При тяжелых формах иногда необходимо хирургическое лечение.

Лечение диабетических нефропатий

На стадии терминальной стадии почечной недостаточности компенсировать нарушение функции почек необходимо либо путем диализа, либо прибегая к трансплантации (трансплантации) почки.

Лечение диабетических невропатий

Для борьбы с нейропатической болью можно использовать различные классы лекарств (противоэпилептики, противосудорожные средства, трициклические антидепрессанты, опиоидные анальгетики). Симптоматическое лечение будет предложено в случае тошноты или рвоты, нарушений транзита, проблем с мочевым пузырем и т. д.

Микроангиопатия тромботическая

Тромботическая микроангиопатия часто оправдывает назначение неотложной помощи в отделении интенсивной терапии. Долгое время прогноз был довольно мрачным из-за отсутствия подходящего лечения и неэффективности диагностики. Но были достигнуты успехи, и теперь во многих случаях они позволяют излечиться.

Медикаментозное лечение тромботической микроангиопатии

В основном он основан на плазмообмене: используется аппарат для замены плазмы пациента плазмой добровольного донора. Это лечение позволяет обеспечить дефицит белка ADAMTS13, а также избавить кровь пациента от аутоантител (ГУС аутоиммунного происхождения) и белков, способствующих образованию тромбов.

У детей, страдающих ГУС, ассоциированным с шигатоксином, исход часто бывает благоприятным без необходимости проведения плазмозамещения. В других случаях плазмаферез следует повторять до нормализации количества тромбоцитов. Они достаточно эффективны, но могут представлять опасность осложнений: инфекций, тромбозов, аллергических реакций…

Они часто сочетаются с другими методами лечения: кортикостероидами, антитромбоцитарными препаратами, моноклональными антителами и т. д.

Лечение инфекций антибиотиками должно быть индивидуальным.

Управление сопутствующими симптомами 

При экстренной госпитализации могут потребоваться реанимационные мероприятия. Возникновение неврологических или кардиологических симптомов тщательно контролируется.

В долгосрочной перспективе иногда наблюдаются такие последствия, как почечная недостаточность, что оправдывает терапевтическое лечение.

Нормализация уровня сахара в крови и борьба с факторами риска – единственная профилактика диабетических микроангиопатий. Его следует сочетать с регулярным контролем функции глаз и почек.

Антигипертензивные препараты оказывают защитное действие на почки. Также желательно сократить потребление пищевого белка. Следует избегать применения некоторых препаратов, токсичных для почек.

Профилактика тромботических микроангиопатий невозможна, но может потребоваться регулярный мониторинг во избежание рецидивов, особенно у людей с ТТП.