Стимуляция яичников – это гормональное лечение, направленное, как следует из названия, на стимуляцию яичников с целью получения качественной овуляции. На самом деле это касается разных протоколов, механизмы которых различаются в зависимости от показаний, но цель одна: добиться беременности. Стимуляцию яичников можно назначать отдельно или в рамках протокола ВРТ, особенно в контексте экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Схематически возможны два случая:

Простая процедура индукции овуляции, назначают в случае нарушений овуляции (дисовуляции или ановуляции), например, из-за избыточного веса или ожирения, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) неясного происхождения.

Стимуляция яичников как часть протокола ВРТ :

• внутриматочная инсеминация (ВНН): стимуляция овуляции (в данном случае незначительная) позволяет запрограммировать момент овуляции и таким образом внести сперму (ранее собранную и подготовленную) в нужное время. шейка матки. Стимуляция также позволяет добиться роста двух фолликулов и тем самым повысить шансы на успех искусственного оплодотворения.
• ЭКО или ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией спермы (ИКСИ): цель стимуляции состоит в том, чтобы созреть большее количество зрелых ооцитов, чтобы иметь возможность взять несколько фолликулов во время фолликулярной пункции и, таким образом, увеличить шансы на получение хорошего качества. эмбрионы методом ЭКО.

Существуют разные протоколы разной длины, в которых используются разные молекулы в зависимости от показаний. Чтобы быть эффективным и избежать побочных эффектов, лечение стимуляции яичников действительно персонализировано.

Так называемая «простая» индукция овуляции.

Его цель – стимулировать рост фолликулов для получения одного или двух зрелых ооцитов. В зависимости от пациентки, ее возраста, показаний, а также практики практикующего врача используются различные методы лечения:

• антиэстрогены: при пероральном приеме кломифена цитрат блокирует рецепторы эстрогена в гипоталамусе, что приводит к увеличению секреции ГнРГ, что, в свою очередь, повышает уровень ФСГ, а затем и ЛГ. Это лечение первой линии в случаях бесплодия овуляторного происхождения, за исключением бесплодия высокого происхождения (гипоталамус). Существуют разные протоколы, но классический курс лечения основан на 5-дневном приеме с 3-го или 5-го дня цикла (1);
• гонадотропины : ФСГ, ЛГ, ФСГ + ЛГ или гонадотропины мочи (ЧМГ). ФСГ, вводимый ежедневно подкожно во время фолликулярной фазы, направлен на стимуляцию роста ооцитов. Особенность данного лечения: стимулируется только группа фолликулов, подготовленная яичником. Поэтому это лечение предназначено для женщин с достаточно большой группой фолликулов. Затем это даст толчок к созреванию фолликулов, которые обычно слишком быстро развиваются в сторону дегенерации. Этот тип лечения также используется перед ЭКО. В настоящее время существует 3 типа ФСГ: очищенный мочевой ФСГ, рекомбинантный ФСГ (полученный методом генной инженерии) и ФСУ с пролонгированной активностью (используемый только перед ЭКО). Вместо рекомбинантного ФСГ иногда используются мочевые гонадотропины (ЧМГ). ЛГ обычно используется в сочетании с ФСГ, главным образом у пациентов с дефицитом ЛГ.
• насос ГнРГ предназначен для женщин с ановуляцией высокого происхождения (гипоталамус). Это тяжелое и дорогое устройство основано на введении ацетата гонадорелина, имитирующего действие ГнРГ, с целью стимуляции секреции ФСГ и ЛГ.
• метформин обычно используется при лечении диабета, но иногда используется в качестве индуктора овуляции у женщин с СПКЯ или избыточным весом/ожирением, чтобы предотвратить гиперстимуляцию яичников (2).

Для оценки эффективности лечения, ограничения риска гиперстимуляции и многоплодной беременности на протяжении всего срока назначают контроль овуляции с помощью УЗИ (для оценки количества и размеров растущих фолликулов) и гормональных исследований (ЛГ, эстрадиол, прогестерон) по анализу крови. протокола.

Половой акт назначается во время овуляции.

Стимуляция яичников в контексте ВРТ

Когда стимуляция яичников проводится в рамках протокола ЭКО или искусственного оплодотворения AMP, лечение проводится в 3 этапа:

• фаза блокировки : яичники «отдыхают» благодаря агонистам или антагонистам ГнРГ, которые блокируют гипофиз;
• Фаза стимуляции яичников : Терапия гонадотропинами назначается для стимуляции роста фолликулов. Мониторинг овуляции позволяет контролировать правильную реакцию на лечение и рост фолликула;
• начало овуляции : когда УЗИ показывает зрелые фолликулы (в среднем от 14 до 20 мм в диаметре), овуляция запускается одним из следующих факторов:
  • инъекции мочевого (внутримышечного) или рекомбинантного (подкожного) ХГЧ (хорионического гонадотропина);
  • инъекция рекомбинантного ЛГ. Более дорогой, он предназначен для женщин, подверженных риску гиперстимуляции.

Через 36 часов после гормонального триггера происходит овуляция. Затем проводится фолликулярная пункция.

Поддерживающее лечение лютеиновой фазы

Для улучшения качества эндометрия и содействия имплантации эмбриона в лютеиновую фазу (вторая часть цикла, после овуляции) может быть предложено лечение на основе прогестерона или его производных: дигидрогестерона (перорально) или микронизированного прогестерона (перорально или вагинальный).

Основным осложнением процедур стимуляции яичников является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Организм слишком сильно реагирует на гормональное лечение, что приводит к появлению различных клинических и биологических признаков различной степени выраженности: дискомфорт, боль, тошнота, вздутие живота, увеличение объема яичников, одышка, более или менее тяжелые биологические отклонения (повышение гематокрита, повышение креатинина, повышение ферменты печени и др.), быстрое увеличение веса, а в наиболее тяжелых случаях — острый респираторный дистресс-синдром и острую почечную недостаточность (3).

Венозный или артериальный тромбоз иногда возникает как осложнение тяжелого СГЯ. Факторы риска известны:

• синдром поликистоза яичников
• низкий индекс массы тела
• возраст менее 30 лет
• большое количество фолликулов
• высокая концентрация эстрадиола, особенно при применении агониста
• наступление беременности (4).

Персонализированный протокол стимуляции яичников помогает снизить риск тяжелого СГЯ. В некоторых случаях может быть назначена профилактическая антикоагулянтная терапия.

Лечение кломифена цитратом может привести к появлению нарушений со стороны глаз, что потребует прекращения лечения (2% случаев). Это также увеличивает риск многоплодной беременности на 8% у пациенток с ановуляцией и на 2,6–7,4% у пациенток, получающих лечение по поводу идиопатического бесплодия (5).

Повышенный риск возникновения раковых опухолей у пациенток, получавших индукторы овуляции, включая цитрат кломифена, был отмечен в двух эпидемиологических исследованиях, но большинство следующих исследований не подтвердили причинно-следственную связь (6).

Исследование OMEGA, включавшее более 25 пациенток, перенесших стимуляцию яичников в рамках протокола ЭКО, после более чем 000 лет наблюдения пришло к выводу, что в случае стимуляции яичников нет риска развития рака молочной железы. (20).