Цистинурия — наследственный дефект канальцевой реабсорбции аминокислоты цистина с усилением ее экскреции с мочой и образованием цистиновых камней в мочевыводящих путях. Симптомами могут быть почечная колика, инфекция мочевыводящих путей или почечная недостаточность. Лечение основано на увеличении потребления жидкости, адаптации диеты, подщелачивании мочи или даже приеме препаратов для растворения цистина.

Цистинурия — редкое наследственное заболевание почек, вызывающее чрезмерное выделение цистина с мочой. Эта аминокислота, очень плохо растворимая в моче, образует затем кристаллы, которые объединяются в камни в:

• чашечки почек;
• пиелоны или таз, то есть области, где моча собирается и затем выводится из почки;
• мочеточники — длинные узкие протоки, по которым моча поступает из почек в мочевой пузырь;
• мочевой пузырь;
• мочеиспускательный канал.

Образование этих цистиновых камней – или литиаза – может привести к хроническому заболеванию почек.

Распространенность цистинурии широко варьируется в зависимости от этнической принадлежности: от 1 из 2 среди ливанского еврейского населения (населения с самой высокой частотой) до 500 из 1 в Швеции. Общая средняя распространенность оценивается в 100 на 000 человек. Мужчины, как правило, страдают больше, чем женщины.

Цистинурия проявляется в любом возрасте. Мужчины, как правило, болеют более серьезно. Появление камней в почках в возрасте до трех лет чаще встречается у мальчиков. Численность двусторонняя более чем в 75% случаев и рецидивирует более чем в 60% случаев, чаще у мужчин. Хотя на его долю приходится лишь 1–2% камней у взрослых, это наиболее распространенный генетический литиаз, на него приходится около 10% камней у детей.

Цистинурия вызвана наследственной аномалией почечных канальцев, приводящей к снижению реабсорбции цистина в проксимальных канальцах почек и повышению концентрации цистина в моче.

Есть две генетические аномалии, которые вызывают большинство случаев цистинурии:

• гомозиготные мутации гена SLC3A1 (2p21), участвующие в цистинурии типа А;
• гомозиготные мутации в гене SLC7A9 (19q13.11), участвующие в цистинурии типа B.

Эти гены кодируют белки, которые вместе образуют гетеродимер, ответственный за транспорт цистина в проксимальных канальцах. Нарушение любого из этих белков приводит к дисфункции транспортера.

Поскольку эти гены рецессивны, люди с этим заболеванием должны унаследовать два аномальных гена, по одному от каждого родителя. Человек, у которого есть только один аномальный ген, может выделять с мочой больше цистина, чем обычно, но недостаточно для образования цистиновых камней. Нет никакой связи между «генотипом» (цистинурия А или цистинурия В) и преждевременным развитием или тяжестью симптомов.

Хотя симптомы цистинурии могут появиться и у младенцев, первые симптомы появляются в возрасте до 20 лет примерно у 80% пациентов, в среднем около 12 лет у девочек и 15 лет у мальчиков.

Часто первым симптомом является сильная боль, которая может доходить до приступа «почечной колики», вызванной спазмом мочеточника, в месте блокировки камня. Камни мочевыводящих путей также могут вызывать:

• постоянные боли в пояснице или животе;
• гематурия, то есть наличие крови в моче;
• выведение мелких камней в моче (особенно у детей грудного возраста).

Они также могут стать местом скопления бактерий и вызвать инфекцию мочевыводящих путей или, реже, почечную недостаточность.

У очень редких детей цистинурия может быть связана с неврологическими нарушениями, такими как неонатальная гипотония, судороги или задержка развития. Это сложные синдромы, возникающие из-за «делеций», то есть потери фрагмента ДНК, несущего несколько генов, смежных с геном SLC3A1 на хромосоме 2.

Лечение цистинурии включает предотвращение образования цистиновых камней путем поддержания низких концентраций этой аминокислоты в моче.

Повышенное потребление жидкости

Для этого следует выпивать такое количество жидкости, которое позволяет выделять не менее 3–4 литров мочи в день. Поскольку риск образования камней выше в ночное время, поскольку вы не пьете, а моча выделяется в меньшем количестве, рекомендуется пить жидкость перед сном. У грудных детей прием напитков на ночь может потребовать установки назогастрального зонда или гастростомы.

Диета с низким содержанием белка и соли и высоким содержанием подщелачивающих продуктов.

Диета с низким содержанием метионина, предшественника цистеина, снижает экскрецию цистина с мочой. Метионин является незаменимой аминокислотой, поэтому его удаление невозможно, но его потребление может быть ограничено. Для этого речь идет об исключении продуктов, очень богатых метионином, таких как сушеная треска, конина или даже раки и грюйер, и ограничении потребления мяса, рыбы, яиц до 120-150 граммов в день. и сыры. Низкобелковая диета не рекомендуется детям и подросткам.

Увеличение потребления подщелачивающих продуктов, таких как картофель, зеленые или красочные овощи и бананы, а также меньшее потребление соли также может помочь снизить концентрацию цистина в моче. Фактически, экскреция натрия с мочой увеличивает экскрецию цистина. Таким образом, у некоторых пациентов экскреция цистина с мочой может снизиться на 50% при снижении потребления натрия с пищей до 50 ммоль/сут.

Препараты для подщелачивания мочи

Поскольку цистин легче растворяется в щелочной, то есть основной, моче, чем в кислой, можно рекомендовать сделать мочу менее кислой и, следовательно, повысить растворимость цистина, таким образом принимать:

• щелочные воды;
• 6–8 граммов цитрата калия в день на 1,5–2 литра воды;
• 8–16 граммов бикарбоната калия в день на 2–3 литра воды;
• или же ацетазоламид 5 мг/кг (до 250 мг) внутрь перед сном.

Лекарства для растворения цистина

Если камни продолжают образовываться, несмотря на эти меры, можно назначить следующие препараты:

• пеницилламин (7,5 мг/кг перорально 4 раза/сут детям раннего возраста и 125 мг-0,5 г перорально 4 раза/сут детям старшего возраста);
• тиопронин (от 100 до 300 мг перорально 4 раза/сут);
• или каптоприл (0,3 мг/кг внутрь 3 раза/сут).

Эти препараты вступают в реакцию с цистином и сохраняют его в форме, в пятьдесят раз более растворимой, чем сам цистин.

Урологическое управление

Лечение камней, которые не исчезают самопроизвольно, требует урологических методов лечения литиаза. В зависимости от каждой ситуации уролог может использовать наименее инвазивные процедуры, такие как уретерореноскопия или чрескожная нефролитотомия.