От полового созревания до менопаузы яичники являются местом периодической активности. Первая стадия этого менструального цикла, фолликулярная фаза, соответствует созреванию фолликула яичника, который во время овуляции высвобождает яйцеклетку, готовую к оплодотворению. Два гормона, ЛГ и ФСГ, необходимы для этой фолликулярной фазы.

Каждая маленькая девочка рождается с запасом в яичниках нескольких сотен тысяч так называемых примордиальных фолликулов, каждый из которых содержит яйцеклетку. Примерно каждые 28 дней, от полового созревания до менопаузы, происходит яичниковый цикл с выделением яйцеклетки – овуляцией – одним из двух яичников.

Менструальный цикл состоит из 3 отдельных фаз:

• фолликулярная фаза;
• овуляция;
• лютеиновая фаза, или постовуляторная фаза.

Фолликулярная фаза начинается в первый день менструации и заканчивается в момент овуляции, поэтому длится в среднем 14 дней (в течение 28-дневного цикла). Это соответствует фазе созревания фолликулов, во время которой определенное количество примордиальных фолликулов активируется и начинает свое созревание. Этот фолликулогенез включает в себя две основные стадии:

• первоначальное рекрутирование фолликулов: определенное количество примордиальных фолликулов (около 25 тысячных миллиметра в диаметре) созревает до стадии третичных фолликулов (или сибирской язвы);
• рост антральных фолликулов до преовуляторного фолликула: один из антральных фолликулов отделяется от когорты и продолжает созревать, а остальные элиминируются. Этот так называемый доминантный фолликул достигнет стадии преовуляторного фолликула или фолликула Де Граафа, который во время овуляции высвобождает яйцеклетку.

Во время фолликулярной фазы женщина не ощущает никаких особых симптомов, кроме начала менструации, которая сигнализирует о начале нового овариального цикла и, следовательно, о начале фолликулярной фазы.

«Дирижерами» этого овариального цикла являются различные гормоны, выделяемые гипоталамусом и гипофизом — двумя железами, расположенными у основания мозга.

• гипоталамус выделяет нейрогормон ГнРГ (гормон, высвобождающий гонадотропины), также называемый ЛГ-РГ, который стимулирует гипофиз;
• в ответ гипофиз выделяет ФСГ или фолликулостимулирующий гормон, который активирует определенное количество примордиальных фолликулов, которые затем вступают в рост;
• эти фолликулы, в свою очередь, выделяют эстроген, который утолщает слизистую оболочку матки, чтобы подготовить матку к возможному приему оплодотворенной яйцеклетки;
• когда выбирается доминантный преовуляторный фолликул, секреция эстрогена резко увеличивается, вызывая всплеск ЛГ (лютеинизирующего гормона). Под действием ЛГ увеличивается напряжение жидкости внутри фолликула. В конечном итоге фолликул разрывается и высвобождает яйцеклетку. Это овуляция.

Без фолликулярной фазы овуляции действительно не бывает. Это называется ановуляцией (отсутствие овуляции) или дисовуляцией (нарушение овуляции), оба из которых приводят к отсутствию производства оплодотворяемых яйцеклеток и, следовательно, к бесплодию. В основе может лежать несколько причин:

• проблема с гипофизом или гипоталамусом (гипогонадизм «высокого» происхождения), вызывающая отсутствие или недостаточную секрецию гормонов. Чрезмерная секреция пролактина (гиперпролактинемия) является частой причиной этой дисфункции. Это может быть связано с аденомой гипофиза (доброкачественная опухоль гипофиза), приемом некоторых лекарств (нейролептиков, антидепрессантов, морфия…) или некоторыми общими заболеваниями (хроническая почечная недостаточность, гипертиреоз…). Значительный стресс, эмоциональный шок, значительная потеря веса также могут нарушить правильное функционирование гипаталамо-гипофизарной оси и привести к временной ановуляции;
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), или дистрофия яичников, является частой причиной нарушений овуляции. Из-за гормональной дисфункции накапливается аномальное количество фолликулов, и ни один из них не достигает полного созревания.
• дисфункция яичников (или гипогонадизм «низкого» происхождения) врожденная (из-за хромосомной аномалии, например синдрома Тернера) или приобретенная (после химиотерапевтического лечения или хирургического вмешательства);
• ранняя менопауза, при преждевременном старении ооцитарного резерва. Генетические или иммунные причины могут быть причиной этого явления.

При наличии ановуляции или дисовуляции пациентке может быть предложено лечение стимуляцией яичников. Это лечение заключается в стимуляции роста одного или нескольких фолликулов. Существуют разные протоколы. Некоторые прибегают к кломифена цитрату, антиэстрогену, принимаемому перорально, который заставляет мозг думать, что уровень эстрадиола слишком низкий, заставляя его секретировать ФСГ для стимуляции фолликулов. Другие используют гонадотропины, инъекционные препараты, содержащие ФСГ и/или ЛГ, которые будут поддерживать созревание фолликулов. В обоих случаях на протяжении всего протокола за пациентом регулярно наблюдают, включая анализы крови для измерения уровня гормонов и ультразвуковое сканирование для контроля количества и роста фолликулов. Как только эти фолликулы готовы, овуляция инициируется инъекцией ХГЧ.